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Teléfono de Casa:
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Estatura:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Peso Actual:
Peso hace 6 meses:
Peso hace 1 año:
¿Te gustaría que tu peso fuera diferente?
¿Qué tanto?
Estado civil:
¿Hijos?
¿Fumas?
¿Cuantos?
Profesión:
Horas laborales por semana:
¿Qué es lo que más te preocupa de tu salud o peso?:
¿En qué momento de tu vida te has sentido mejor?
¿Otras preocupaciones y/o metas?
¿Has tenido alguna enfermedad o lesión grave/¿Has sido hospitalizado?
¿Cómo está tu mamá de salud?
¿Cómo está tu papá de salud?
¿Cuál es tu antecedente étnico/raza?
¿Cuál es tu tipo de sangre?
¿Duermes bien?
¿Cuántas horas?
¿Te despiertas durante la noche?
¿Por qué?
¿Roncas?
¿Segura? ¿Pregúntale a tu familia/esposo?
¿Tienes dolor, rigidez, hinchazón?
¿Cuándo menstrúas, eres regular?
¿Frecuencia?
¿Cuántos días te dura?
¿Es abundante?
¿Tienes dolor o síntomas?
Explica:
¿Has llegado o te estás acercando a la menopausia? Explica:
Cuéntame tu historia de control de natalidad:
¿Tu parto fue natural o cesárea?
¿Recibiste lactancia materna?
Si tu respuesta es si, por cuántos meses?:
¿Has padecido alguna infección de hongos o de vía urinaria? Explica:
¿Estreñimiento/Diarrea/Gas?
Explica:
¿Tienes alguna alergia o sensibilidad a alguna comida, medicamento o sustancia? Explica:
¿Tomas algún suplemento? ¿Cuáles?:
Favor de especificar la dosis, la hora del día en que se toma y desde cuándo lo consumes:
¿Tomas algún medicamento? ¿Cuáles?:
Favor de especificar la dosis, la hora del día en que se toma y desde cuándo lo consumes:
¿Quién es tu médico de cabecera o quién te indica tomar los suplementos y/o medicamentos?
¿Tienes ayuda de algún curandero o sanador? ¿Recibes algún tipo de terapia? De ser así, indícalos:
¿Qué papel juegan los deportes y el ejercicio en tu vida?
¿Haces ejercicio regularmente?
¿Cuánto tiempo?
¿Cuántos días a la semana?
¿Tipo de ejercicio?

¿Qué alimentos comías con frecuencia de niña? Lista por lo menos 3 en cada opción.

Desayunos
Comidas
Cenas
Meriendas
Líquidos

¿Qué alimentos comes hoy en día? Lista por lo menos 3 en cada opción.

Desayunos
Comidas
Cenas
Meriendas
Líquidos
¿Recibes apoyo de tu familia y/o de tus amistades con respecto a tu deseo de hacer cambios en tu manera de comediv estilo de vida?
¿Qué porcentaje de tus comidas las haces en casa?
¿Tú cocinas?
¿Dónde consigues el resto?
¿Te dan antojos de azúcar, café, cigarros o tienes alguna adicción fuerte?

ANTECEDENTES DE "DIETAS"

¿Has estado a dieta, si es así, cuántas veces has rebotado?
Me gustaría, me compartieras a la conclusión que has llegado:
Los cambios primordiales que tendrías que hacer con respecto a tu manera de comer para mejorar tu salud serian:
¿Hay algo más que quisieras comentar?

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