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Nombre:
Dirección:
Correo:
¿Con qué frecuencia revisas tu correo electrónico?
Teléfono de trabajo:
Teléfono de Casa:
Celular:
Edad:
Estatura:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Peso Actual:
Peso hace 6 meses:
Peso hace 1 año:
¿Te gustaría que tu peso fuera diferente?
¿Qué tanto?
Estado civil:
¿Hijos?
¿Fumas?
¿Cuantos?
Profesión:
Horas laborales por semana:
¿Qué es lo que más te preocupa de tu salud o peso?:
¿En qué momento de tu vida te has sentido mejor?
¿Otras preocupaciones y/o metas?
¿Has tenido alguna enfermedad o lesión grave/¿Has sido hospitalizado?
¿Cómo está tu mamá de salud?
¿Cómo está tu papá de salud?
¿Tu parto fue natural o cesárea?
¿Recibiste lactancia materna?
Si tu respuesta es si, por cuántos meses?:
¿Cuál es tu antecedente étnico/raza?
¿Cuál es tu tipo de sangre?
¿Duermes bien?
¿Cuántas horas?
¿Te despiertas durante la noche?
¿Por qué?
¿Roncas?
¿Seguro? ¿Pregúntale a tu familia/esposa?
¿Tienes dolor, rigidez, hinchazón?
¿Estreñimiento/Diarrea/Gas?
Explica:
¿Tienes alguna alergia o sensibilidad a alguna comida, medicamento o sustancia? Explica:
¿Tomas algún suplemento? ¿Cuáles?:
Favor de especificar la dosis, la hora del día en que se toma y desde cuándo lo consumes:
¿Tomas algún medicamento? ¿Cuáles?:
Favor de especificar la dosis, la hora del día en que se toma y desde cuándo lo consumes:
¿Quién es tu médico de cabecera o quién te indica tomar los suplementos y/o medicamentos?
¿Tienes ayuda de algún curandero o sanador? ¿Recibes algún tipo de terapia? De ser así, indícalos:
¿Qué papel juegan los deportes y el ejercicio en tu vida?
¿Haces ejercicio regularmente?
¿Cuánto tiempo?
¿Cuántos días a la semana?
¿Tipo de ejercicio?

¿Qué alimentos comías con frecuencia de niño? Lista por lo menos 3 en cada opción.

Desayunos
Comidas
Cenas
Meriendas
Líquidos

¿Qué alimentos comes hoy en día? Lista por lo menos 3 en cada opción.

Desayunos
Comidas
Cenas
Meriendas
Líquidos
¿Recibes apoyo de tu familia y/o de tus amistades con respecto a tu deseo de hacer cambios en tu manera de comer y/o estilo de vida?
¿Qué porcentaje de tus comidas las haces en casa?
¿Tú cocinas?
¿Dónde consigues el resto?
¿Te dan antojos de azúcar, café, cigarros o tienes alguna adicción fuerte?

ANTECEDENTES DE "DIETAS"

¿Has estado a dieta, si es así, cuántas veces has rebotado?
Me gustaría, me compartieras a la conclusión que has llegado:
Los cambios primordiales que tendrías que hacer con respecto a tu manera de comer para mejorar tu salud serian:
¿Hay algo más que quisieras comentar?

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