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Preguntas

Nombre y apellido:
Celular:
Teléfono de trabajo y/o casa:
Correo electrónico:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Estatura:
Peso actual:
¿Aumento y/o disminución de peso en los últimos 6 años? (Explicar)
Motivo de la consulta:

Ejemplo de su dieta diaria:

Desayuno:
Comida:
Cena:
Entre comidas:

Alimentos y síntomas:

¿Alimentos preferidos?
¿Alimentos que no caen bien?
¿Alimentos que no tolera?
¿Alimentos que no le gustan?
¿Alergias?
¿Apetito/hambre? (Especificar: Disminuido, moderado, elevado, muy elevado, exagerado)
¿A qué hora del día hay más apetito/hambre?
¿Antojo de dulces? (Si/No. Explicar)
¿Sueño después de comer? (Si/No. Explicar)

Bebidas:

¿Café? ¿Cuántas tazas?
¿Agua natural? ¿Cuántos vasos/litros?
¿Refrescos? ¿Cuántas botellas y de cuántos mililitros/litros?
¿Alcohol? ¿Cuál y cuánto? (Aclarar entre semana y/o fin de semana)

Estilo de vida y hábitos

¿Gastritis? ¿Colitis? ¿Dolor de cabeza?
(Especificar y explicar)
¿Estreñimiento? ¿Diarrea? ¿Gases?
(Especificar y explicar)
Evacuaciones ¿Frecuencia y consistencia? (Es diario, es irregular, cuántas veces al día, son sólidas, duras, secas, blandas, líquidas, con mucosidad, otras)
¿Cansancio o fatiga? (Explicar)
¿Promedio de horas de sueño?
¿Concilia el sueño con facilidad? (Si/No. Explicar)
¿Despierta durante la noche? (Si/No. Explicar)
¿Insomnio? (Si/No. Explicar)
¿Nivel de estrés? (Auto calificar del 1 al 10, 1 es mínimo y 10 es máximo)
¿Causas principales de estrés o preocupaciones? (Personal, familiar, laboral, otras)
Tipo de personalidad (Especificar: aprensiva, depresiva, muy activo, tranquilo, ecuánime, otra)
¿Uso de tabaco/vaporizadores? (Nunca, a veces, diario) ¿Cuántos?
¿Tipo de sangre? [A, B, AB, O, (+, -)]
¿Padece dolor, rigidez, hinchazón? (Explicar)

Medicamentos y/o suplementos

¿Toma algún medicamento y/o suplemento? ¿Cuáles? Favor de especificar dosis, hora y tiempo de consumo:

Ejercicio y Movimiento

¿Qué papel juegan los deportes y el ejercicio en su vida? (Explicar)
Tipo de ejercicio:
Duración:
Frecuencia:
Intensidad:

Ocupaciones:

Describir rutina diaria de labores cotidianas y/o trabajo:
¿Qué es lo que más le preocupa de su salud o peso?
¿Otras preocupaciones y/o metas?
¿En qué momento de su vida se ha sentido mejor?

SOLO PARA MUJERES

¿Algún dolor o síntomas relacionados con la menstruación y/o menopausia? (Favor de especificar)
¿Disminución de apetito sexual? ¿Desde cuándo?

SOLO PARA HOMBRES

¿Disminución de apetito sexual y/o del desempeño sexual? ¿Desde cuándo?

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